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不良反应报告
1、报告人姓名:
2、报告人联系电话:
3、报告人职业:
4、患者姓名:
5、患者性别:
6、患者年岁:
岁
7、患者有无过敏史:
8、患者有无肝病史、肾病史或家族史:
9、所用药品的名称:
10、所用药品的规格:
11、所用药品的批号：
12、所用药品的上市允许持有人名称：
13、原患疾病名称:
（填报说明：原患疾病是指使用本药品举行治疗的疾� 。�
14、原患疾病最先日期：
年
月
日
15、报告时是否已康复:
16、逐日用药次数:
17、每次用药量:
18、最先用药日期:
年
月
日
19、停药日期:
年
月
日
20、是否同时使用其他药品:
药品名称:
产品批号:
药品上市允许持有人名称:
21、不良反应名称:
22、不良反应爆发时间:
年
月
日
23、不良反应竣事时间:
年
月
日
24、不良反应形貌:
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